Респираторная поддержка пациентов с СОАС в домашних условиях

Навигация по странице Реферат Публикация Сведения об авторах Введение Материалы и методы Программа лечения Результаты исследования Обсуждение Заключение Список литературы

Реферат

Цель исследования – оценить эффективность длительного аппаратного лечения (СРАР-терапии) у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). В основу работы положены данные о 29 пациентах с СОАС в возрасте от 28 до 77 лет, получающих долгосрочную СРАР-терапию в течение 2-лет. Среди них было 27 мужчин и 2 женщины с индексом апноэ/гипопноэ - 60,3±24,3. Проводилась полисомнография на оборудовании Embla N7000 (Medcare). Качество жизни (КЖ) пациентов определялось с помощью опросника SF-36. Проведение СРАР-терапии у больных с СОАС способствовало снижению: индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) с 60,3±4,3 до 5,2±0,8 (Р<0,001), потребности в лечебном давлении СРАР с 13,6±0,5 см вод. ст до 10,9±0,4 см вод. ст. (P<0,01), дневной сонливости с 14,0±1,0 до 3,2±0,7 (Р<0,001) баллов. Достоверно возросли минимальный и средний уровни насыщения артериальной крови кислородом в ночной период на 14,9% (Р<0,001) и 6,0% (Р<0,01) соответственно. Улучшились параметры КЖ, особенно домена общего здоровья, влияния физических и эмоциональных проблем на повседневную деятельность. Масса тела снизилась на 18,0±7,4 кг (Р<0,05), стабилизация артериального давления произошло у 83,3% больных с артериальной гипертензией. Таким образом, продемонстрировано положительное влияние долгосрочной СРАР-терапии на клинические, инструментальные показатели тяжести СОАС, качество жизни. Ключевые слова: апноэ во сне, СРАР-терапия, полисомнография, ожирение, артериальная гипертензия, респираторная поддержка, качество жизни.

Публикация

А.В. Маркин, Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет Длительная респираторная поддержка в домашних условиях у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МУЗ «Городская больница №5», г. Барнаул

Сведения об авторах

Маркин Алексей Вячеславович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка, докторант, кандидат медицинских наук. Мартыненко Татьяна Ивановна, МУЗ «Городская больница №5», заведующая пульмонологическим отделением, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Наумович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Руководитель: зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, Шойхет Я.Н.

Введение

В международной классификации расстройств сна синдром обструктивного апноэ во сне определяется как состояние, при котором имеют место повторяющиеся эпизоды обструктивных апноэ и гипопноэ во время сна продолжительностью минимум 10 секунд, следуемые за ними кратковременные эпизоды десатурации гемоглобина (периоды гипоксемии) и бессознательные (регистрируемые на электроэнцефалограмме) пробуждения (реакции arousal); [4]. Для постановки диагноза требуется 5 и более респираторных событий в час (апноэ, гипопноэ или связанных с дыхательными усилиями реакций arousal). Распространенность СОАС составляет 4% среди мужчин и 2% среди женщин [4]. Предрасполагающими факторами являются ожирение, врожденные или приобретенные дефекты челюстно-лицевой области и шеи, менопауза, эндокринные нарушения. В настоящее время интерес к изучению данного синдрома возрастает буквально в геометрической прогрессии, так как становится очевидным, что без учета процессов происходящих во время сна невозможно себе представить полноценную картину развития того или иного хронического патологического процесса, что особенно касается заболеваний системы кровообращения [1, 15]. В последние годы опубликованы результаты ряда крупных проспективных исследований, которые показали увеличение заболеваемости и смертности от патологии кровообращения у пациентов с нелеченным СОАС [12, 13]. Marin J.M. и соавт. [12] провели 10-летнее наблюдение и получили достоверное 3-х кратное увеличение фатальных (смерть от инфаркта миокарда или инсульта) осложнений и 4-5-ти кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нелеченным тяжелым СОАС по сравнению со здоровыми добровольцами. Следует обратить особое внимание, что у пациентов, проводивших СРАР-терапию по поводу СОАС, частота осложнений практически не отличалась от здоровых добровольцев. Отечественными и зарубежными исследователями доказано снижение качества жизни у больных с СОАС по многим показателям, связанным с физической активностью, эмоциональным состоянием и социальной функцией [3,7]. Появились данные о значительном улучшении качества жизни на фоне проведения долгосрочного аппаратного лечения (СРАР-терапии) у пациентов с СОАС [11]. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности долгосрочной СРАР-терапии у пациентов с СОАС.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 29 пациентов с СОАС в возрасте от 27 до 77 лет, получающих долгосрочную СРАР-терапию более 2 лет. Среди них было 27 мужчин и 2 женщины. Индекс апноэ/гипопноэ - количеством эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час – составил 60,3±24,3. Избыточная сонливость оценивалась по шкале Epworth Sleepiness Scale (ESS) [9] и составила 14,0±5,0 баллов. Все пациенты на момент включения в исследование имели ожирение. Артериальная гипертензия была у 24 (82,8%) больных, ишемическая болезнь сердца – у 9 (31,0%), нарушения ритма и проводимости – у 11 (37,9%). Имелись данные об остром инфаркте миокарда в анамнезе у 3 (10,3%) пациентов и остром нарушении мозгового кровообращения - у 2 (6,8%). Сахарный диабет второго типа был у 4 (13,8%) больных, гипотиреоз - у 2 (6,8%). Факты регулярного засыпания за рулем автомобиля подтвердили 10 (34,5%) человек, что закончилось дорожно-транспортным происшествием в 1 (3,5%) случае. С целью определение вида и характера расстройств дыхания во время сна, регистрации индекса апноэ/гипопноэ - количества эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час, проводилась полисомнография (ПСГ) и кардиореспираторный мониторинг (КРМ) на оборудовании Embla N7000 (Medcare). Выявлено, что среди 29 пациентов легкая форма СОАС с индексом апноэ/гипопноэ от 5 до 14,9 в час встретилась у 3 человек (10,3%), среднетяжелая (ИАГ от 15 до 29,9 в час) – у 4 (13,8%) и тяжелая (ИАГ ≥ 30 в час) - у 22 (75,9%) пациентов. Качество жизни пациентов определялось с помощью опросника SF-36 [16]. Оценивались 36 показателей, сгруппированных в 8 основных шкал (доменов). Оценивались показатели общего здоровья (General Health - GH), физическая активность (Physical Functioning - PF), роль физических (Role-Physical - RP) и эмоциональных (Role-Emotional - RE) проблем в ограничении жизнедеятельности, социальная активность (Social Functioning - SF), объем субъективных болевых ощущений и влияние их на способность заниматься повседневной деятельностью (Bodily Pain - BP), жизнеспособность (Vitality - VT) и психическое здоровье (Mental Health - MH).

Программа лечения

Для лечения СОАС использовалась СРАР-терапия (одноуровневая вентиляция легких) – метод, основанный на создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continue Positive Airway Pressure), подаваемого пациенту посредством носовых или носоротовых масок [14]. Показанием для назначения СРАР-терапии явились ИАГ >15, или ИАГ от 5 до 15 в час при наличии симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения в анамнезе [8]. Назначение лечения требовало проведения пробной (тестирующей) ночи для подбора параметров респираторной поддержки, в первую очередь уровня лечебного давления, и для оценки комплаентности больного. СРАР-терапия проводилась автоматическими приборами Somnobalance e (Weinmann) и AutoSet Spirit (ResMed). Назначалось использование прибора СРАР-терапии во время ночного сна с комфортным давлением от 5 до 8 см вод. ст., максимальным давлением – от 13 до 16 см вод. ст. У 18 (62,1%) пациентов использовались носовые маски, у 11 (37,9%) – носоротовые. Выбор маски зависел от уровня давления СРАР и наличия нарушения носового дыхания. Анализ данных проводился на этапах 2 недели, 6 месяцев, 1 и 2 года. Исследовались в динамике клинические проявления СОАС, показатели КЖ, ИАГ, показатели ночной десатурации и лечебный уровень СРАР.

Результаты исследования

На фоне СРАР-терапии произошло снижение ИАГ в среднем с 60,3±4,3 до 5,2±0,8 (Р<0,001) уже в ходе первой ночи тестирования. Таким образом, определялся «эффект первой ночи», который сохранялся на протяжении всего периода использования аппарата. В течение первой ночи СРАР-терапии произошло повышение минимального уровня насыщения крови кислородом (SaO2 мин.) в ночной период с 72,4±2,1% до 87,3±0,7% (Р<0,001) и среднего уровня насыщения крови кислородом (SaO2 сред.) в ночной период с 88,7±1,2% до 94,7±0,4% (Р<0,01). Лечебное давление составило при тестировании СРАР 13,6±0,5 см вод. ст. В динамике произошло снижение лечебного давления до 13,1±0,7 см вод. ст. (P>0,05) через 6 мес. СРАР-терапии, до 11,8±0,5 см вод. ст. (P>0,05) через 1 год и до 10,9±0,4 см вод. ст. (P<0,01) через 2 года лечения. Дневная сонливость снизилась с 14,0±1,0 до 3,2±0,7 (Р<0,001) баллов уже через 2 недели лечения. Исходный профиль КЖ пациентов с СОАС был изменен по всем показателям (рис. 1). Положительная динамика на фоне СРАР-терапии была отмечена по большинству доменов опросника SF-36 уже к 6-му месяцу лечения. Показатели общего здоровья улучшились с 26,4±3,6% до 63,6±6,0% (Р<0,001), физическое активность - с 47,2±4,2% до 71,4±6,5% (P<0,05) от максимально возможного уровня. Роль физических и эмоциональных проблем стала меньше влиять на повседневную деятельность, показатели RP и RE улучшились – с 8,7±0,9% до 77,6±8,4% (P<0,001) и с 22,8±5,4% до 83,5±9,2% (P<0,001) соответственно. Социальная активность увеличилась с 49,4±3,3% до 85,7±7,1% (P<0,001). Было отмечено снижение влияния боли на выполнения повседневной деятельности: 71,6±6,4% исходно против 90,8±5,4% (P<0,05) через 1 год СРАР-терапии. В ходе лечения произошел рост жизнеспособности с 26,2±4,4% до 59,7±7,3% (P<0,001) и домена «Психическое здоровье» с 44,5±3,5% до 68,4±7,8% (P<0,01) через 6 месяцев. Показатели сохранили достигнутые значения в течение всего периода наблюдения (рис. 2). В результате долгосрочной СРАР-терапии уменьшилась выраженность артериальной гипертензии уже через 6 месяцев лечения у 20 (83,3%) из 24 пациентов с СОАС, имеющих артериальную гипертензию. Отмечалось отсутствие гипертонических кризов, сократился объем медикаментозной терапии. Эффект стабилизации артериального давления сохранился на протяжении 2 лет наблюдения. Снижение веса отмечалось в течение всего периода наблюдения в среднем со 116,8±5,2 кг до 98,8±3,8 кг (Р<0,05). Пациенты в это время не применяли других специфических методов снижения веса, придерживались обычной диеты. К положительным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение частоты респираторных инфекций, что отметили 10 (38,5%) пациентов. Улучшение половой функции произошло у 5 (45,5%) пациентов из 11, у которых половая функция была снижена. Из нежелательных явлений СРАР-терапии были отмечены сухость слизистых оболочек в 3 (11,5%) случаях, дискомфорт от маски и раздражение кожи – у 3 (11,5%) и утечка воздуха из-под маски – у 3 (11,5%) пациентов. Все нежелательные явления были легко устранимы путем диспозиции или выбора другого типа маски. Нежелательные явления не повлияли на переносимость СРАР-терапии.

Рис. 1. Профиль качества жизни больных с СОАС

Рис. 2. Изменение показателей качества жизни на фоне СРАР-терапии (* - Р<0,05)

Обсуждение

Применение СРАР-терапии уже в первую ночь позволяет нормализовать основные показатели, характеризующие тяжесть СОАС. Многократное уменьшение индекса апноэ/гипопноэ привело к увеличению уровня насыщения крови кислородом. К краткосрочным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение степени дневной сонливости. Устранение эпизодов апноэ и гипопноэ как пускового фактора циклической ночной гипоксемии, хронического стресса и грубой фрагментации сна, ведет к восстановлению нормальной структуры сна и отсутствию дневной сонливости по данным Gonsalves M. и соавт. [7]. Положительная динамика сонливости по шкале ESS составила с исходных 14,0 до 3,2 баллов через 2 недели лечения (Р<0,001), что может стать хорошим профилактическим фактором дорожно-транспортного травматизма и социальной опасности лиц с СОАС. Потребность в лечебном давлении уменьшалась с каждым годом. Это свидетельствовало о лечебных эффектах долгосрочной СРАР-терапии, направленных на устранение коллапса верхних дыхательных путей за счет уменьшения отека слизистой ротоглотки и снижения веса. Изучение качества жизни людей с болезнями органов дыхания являются предметом крупных международных и российских исследований [2, 16]. Зарубежные исследователи показали снижение исходного статуса качества жизни у пациентов с СОАС и влияние 8-недельного курса СРАР-терапии на жизнеспособность, социальную функцию и психическое здоровье [6]. Нами продемонстрировано улучшение всех параметров КЖ на фоне 6-месячной СРАР-терапии, особенно домена общего здоровья и роли физических и эмоциональных проблем в повседневной деятельности. Ярким примером положительного влияния длительной СРАР-терапии на течение артериальной гипертензии и динамику массы тела как компонентов метаболического синдрома стали данные о стабилизации артериального давления у 20 (83,3%) больных с артериальной гипертензией уже через 6 месяцев лечения и снижения веса со 116,8±5,2 кг до 98,8±3,8 кг (Р<0,05) через 2 года СРАР-терапии. Это согласуется с данными Becker H. и соавт., показавших снижение систолического, диастолического и среднего артериального давления на фоне СРАР-терапии [5] и данными Jaguaribe A. и соавт., доказавших влияние СРАР-терапии на механизмы ожирения и метаболического синдрома [9]. Особенно эффективна оказывается СРАР-терапия при артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии [16]. Безопасность метода подтверждена небольшим количеством и малой значимостью нежелательных явлений, легко устранимых подбором разных типов маски и коррекцией параметров СРАР-терапии. Хорошая переносимость СРАР-терапии непосредственно связана с объективными положительными результатами лечения.

Заключение

Проведение СРАР-терапии у больных с СОАС в течение 6-24 месяцев способствало: снижению ИАГ в 11, 6 раз (Р<0,001), по сравнению с исходным, и потребности в величине лечебного давления СРАР на 19,1% (P<0,01); достоверному возрастанию минимального и среднего уровня насыщения артериальной крови кислородом в ночной период на 14,9% (Р<0,001) и 6,0% (Р<0,01) соответственно; уменьшению степени дневной сонливости в 4,4 раза (Р<0,001) и выраженности артериальной гипертензии; снижению массы тела на 18,0±7,4 кг (Р<0,05); улучшению КЖ по всем характеристикам физического и психического здоровья.

Список литературы.

Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. – М.: Эйдос Медиа, 2002. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2004: 256 с. Медведский Е.А., Алексеева Е.В. Качество жизни у больных с соматической патологией и синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна // Уральский медицинский журнал. – 2007. – 8(36). – С. 13-17. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL 2005. Becker, HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea / H.F. Becker, A. Jerrentrup, T. Ploch at. al. // Circulation. – 2003. – V.107. – P.68 –73. D'Ambrosio, С. Quality of Life in Patients with Obstructive Sleep Apnea / C. D'Ambrosio, T. Bowman, V. Mohsenin // Chest. – 1999. – V.115. – P.123-129. Gonsalves, M. Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Sleepiness, and Quality of Life / M. Gonsalves, T. Paiva, E. Ramos at al. // Chest. – 2004. – V.125. – Р. 2091–2096. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008, Jun. Jaguaribe, A. Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Oxidative Stress and Adiponectin Levels in Obese Patients with Obstructive Sleep Apnea / A. Jaguaribe, C. Ribeiro, C. Barbosa et al. // Respiration. – April 2010. - V.79 (5). – P.370-376. Johns, M. A new method of measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. / M. Johns // Sleep. – 1991. - V.14. – P.540-545. Lloberes, P. Predictive Factors of Quality-of-Life Improvement and Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients With Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. Study at 1 Year. / P. Lloberes, S. Marti, G. Sampol at al. // Chest. - 2004. – V.126. – P. 1241–1247. Marin, J. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. / J. Marin, S. Carrizo, E. Vicente // The Lancet. – 2005. – V.365. – P. 1046-1053. Quan, S.F. Cardiovascular consequences of sleep disordered breathing: past, present and future. Report of a Workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute / S.F. Quan, B.J. Gersh // Circulation. – 2004. – V.109. – P.951–957. Sullivan C., Grunstein R. Continue positive airway pressure in sleep- disordered breathing. Principles and practice of sleep medicine. 2-nd Ed. Philadelphia: Harcourt Brace and Company; 1994. Valham, F., Mooe Th., Rabben T. et al. Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea. A 10-Year follow-up / F. Valham, Th. Mooe, T. Rabben et al. // Circulation. – 2008. – V.118. P. 955-960. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. The Health Institute, New England Medical Center. Boston: Mass; 1994.