Диагностика СОАС и первый опыт длительной СРАР-терапии в домашних условиях

Навигация по странице Сведения об авторах Резюме The abstract Введение Материалы и методы Результаты исследования Заключение Список литературы

Сведения об авторах

Шойхет Яков Наумович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор. Мартыненко Татьяна Ивановна, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», профессор кафедры терапии и семейной медицины ФУВ с курсом клинической иммунологии и аллергологии, доктор медицинских наук, профессор; МУЗ «Городская больница №5», пульмонологическое отделение №1, заведующая отделением. Маркин Алексей Вячеславович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, докторант, кандидат медицинских наук.

Резюме

Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, А.В. Маркин Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне и первый опыт длительной респираторной поддержки в домашних условиях Алтайский государственный медицинский университет Алтайский краевой пульмонологический центр Цель исследования – изучить распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне и эффективность длительной респираторной поддержки в домашних условиях. В основу работы положены данные о 249 пациентах с расстройствами сна в возрасте от 33 до 74 лет. Среди них было 197 мужчин и 52 женщины. Распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне среди пациентов сомнологического центра составила 86,4%. В результате одноуровневой вентиляции легких произошло уменьшение индекса апноэ/гипопноэ с 55,4±5,9 до 3,4±0,5 (Р<0,001) и степени дневной сонливости по шкале Эпфорт с 14,0±1,0 до 2,2±0,2 баллов (Р<0,001). Отмечено повышение минимального уровня насыщения крови кислородом в ночной период с 72,7±2,5% до 86,1±0,8% (Р<0,001) и среднего уровня насыщения крови кислородом в ночной период с 89,8±1,3% до 94,1±0,5% (Р<0,01). Через 6 месяцев лечения стабилизация артериального давления наблюдалась у 68,8% больных, снижение веса в среднем на 12,2 кг (от 2 до 25 кг) у 63,6%. Таким образом, продемонстрирована значительная распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне среди пациентов сомнологического центра. Анализ отдаленных результатов СРАР-терапии показал не только нормализацию инструментальных показателей обструкции верхних дыхательных путей, но и существенную динамику снижения веса, дневной сонливости и стабилизации артериального давления у большей части пациентов.

The abstract

I.N. Shoykhet, T.I. Martynenko, A.V. Markin The diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome and first experience of the home long-term respiratory support Altai state medical university Altai region pulmonary centre The purpose of the study is to investigate the prevalence of the obstructive sleep apnea syndrome and the home long-term respiratory support efficiency. The study is based on the data about 249 patients with sleep disorders (197M, 52 F, age from 33 to 74 year). The prevalence of the obstructive sleep apnea in the somnology centre is 86,4%. The apnea/hypopnea index decreased from 55,4±5,9 to 3,4±0,5 (Р<0,001), the daytime sleepiness (Epworth scale) decreased from 14,0±1,0 до 2,2±0,2 (Р<0,001) in CPAP treated patients. The night SaO2min increased from 72,7±2,5% to 86,1±0,8% (Р<0,001), the night SaO2mean increased from 89,8,7±1,3% to 94,1±0,5% (Р<0,01) in CPAP treated patients. Arterial pressure was normalized in 68,8% patients and body mass decreased on 12,2 kg (from 2 to 25 kg) in 63,6% patients via 6 month CPAP-therapy. Thus, we have demonstrated significant prevalence the obstructive sleep apnea in the somnology centre and CPAP-therapy positive influence on the obstructive breath disorders, night SaO2, daytime sleepiness, body mass and arterial pressure.

Введение

Cиндром обструктивного апноэ во сне (СОАС) есть угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности [1]. Результаты крупных популяционных исследований, проведенных в США, Европе, Австралии и Азии, показали, что примерно у 1 из 5 взрослых лиц имеются инструментальные признаки СОАС легкой степени тяжести с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ)≥5, а у 1 из 15 – среднетяжелый или тяжелый СОАС (ИАГ≥15) [2]. Но полная клиническая картина заболевания встретилась у 1-5% мужчин и 0,5-2% женщин [3]. В настоящее время синдром обструктивного апноэ во сне рассматривается как один из существенных факторов риска развития артериальной гипертензии (АГ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), нарушений ритма сердца, ишемии миокарда во время сна [4, 5]. Основными факторами в развитии осложнений со стороны системы кровообращения при СОАС являются гипоксемия, дисбаланс между активностью парасимпатической и симпатической системами и процессы воспаления, включающие оксидативный стресс, гиперпродукцию оксида азота, С-реактивного протеина, интерлейкина-6, активацию тромбоцитов, развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [6]. По разным данным летальность в течение 5 лет больных СОАС составляет 11-37% [7, 8]. Cосудистые события послужили причиной смерти у 71% больных СОАС, половина из которых умерли в ночное время [8]. Доказана связь между избыточной дневной сонливостью пациентов СОАС и дорожно-транспортным травматизмом. Засыпание за рулем является причиной 20% дорожно-транспортных происшествий (ДТП). У пациентов СОАС риск аварий на дорогах выше, чем у лиц в алкогольном опьянении. Он также в 4-6 раз выше таковых показателей по сравнению со средне статистическими данными [9]. Целью нашего исследования явилось изучение распространенности СОАС и эффективности длительной респираторной поддержки в домашних условиях.

Материалы и методы

В основу работы положены данные о 249 пациентах с расстройствами сна в возрасте от 33 до 74 лет, находившихся под наблюдением в Алтайском краевом пульмонологическом центре в 2006-2008 гг. Среди них было 197 мужчин и 52 женщины. Среди жалоб у наблюдаемых больных обращали на себя внимание указания на остановки дыхания во сне, громкий или прерывистый храп, избыточная дневная сонливость, учащенное ночное мочеиспускание, длительное нарушение ночного сна, наличие подъемов артериального давления, особенно в ночные и утренние часы. Учитывалось наличие избыточного веса. Наличие указаний на остановки дыхания во сне или сочетание любых трех из указанных выше признаков служили показанием для проведения инструментального обследования [10]. Проводилась полисомнография (ПСГ) и кардиореспираторный мониторинг (КРМ) на оборудовании Embla N7000 (Medcare). Целью ПСГ было определение вида и характера расстройств дыхания (обструктивный или центральный), регистрация индекса апноэ/гипопноэ - количества эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час. Регистрировались электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма, храп, дыхательный поток, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, движения нижних конечностей, а также проводилось видеонаблюдение. Определялась зависимость нарушений дыхания от положения тела и стадии сна, влияния на насыщение крови кислородом, ритм и проводимость сердца, структуру сна и развитие микроактиваций мозга (реакций arousal). С целью оценки состояния слизистой оболочки ротоглотки и определения возможных причин обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) проводилась прямая фарингоскопия и эндоскопическая фиброринофаринголарингоскопия с помощью эндоскопа Olympus BF-P30. В качестве базисной терапии СОАС использовалась СРАР-терапия (одноуровневая вентиляция легких) – метод, основанный на создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continue Positive Airway Pressure), подаваемого пациенту посредством носовых или носоротовых масок. Показанием для назначения СРАР-терапии явились [11]: Индекс апноэ (ИА) >20 или ИАГ >30 в час вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов. ИАГ от >5 до <30 в час, если заболевание сопровождалось хотя бы одним из ниже перечисленных факторов: дневной сонливостью, нарушением памяти, психоэмоциональными расстройствами, бессонницей, документированными сердечно-сосудистыми поражениями (артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца или инсультом), нарушением сердечного ритма и проводимости, связанными с нарушениями дыхания во сне. Назначение лечения требовало проведения пробной (тестирующей) ночи для подбора параметров респираторной поддержки, в первую очередь уровня лечебного давления, и для оценки комплаентности больного. СРАР-терапии проводилась автоматическими приборами Somnobalance e (Weinmann) и AutoSet Spirit (ResMed).

Результаты исследования

У всех наблюдаемых больных имелись показания для проведения инструментального обследования. Остановки дыхания во время сна отмечали 69 (27,7%) больных, громкий, прерывистый храп был у 215 (86,4%), избыточная дневная сонливость – у 198 (79,5%). Длительное нарушение ночного сна отмечалось у 200 (80,3%) человек, учащенное ночное мочеиспускание – у 145 (58,2%). Ночные и утренние подъемы артериального давления определялись у 160 (64,3%), избыточный вес - у 220 пациентов (88,4%). У 215 (86,4%) из 249 обследованных больных был выявлен СОАС. У 92 (42,8%) из них диагностирована тяжелая степень заболевания (ИАГ≥40), у 60 (27,9%) – среднетяжелая (ИАГ=20-39), у 63 (29,3%) - легкая степень (ИАГ=10-19). У 200 (93,0%) больных с апноэ во сне имелась артериальная гипертензия, у 183 (85,1%) - ожирение, у 86 (40,0%) – ишемическая болезнь сердца. В анамнезе у 65 (30,2%) пациентов отмечены нарушения ритма сердца, у 26 (12,1%) - острый инфаркт миокарда, у 19 (8,8%) – ОНМК (рис. 1).

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у больных СОАС (n=215)

У всех пациентов определялось сужение глоточного кольца за счет ожирения, признаки хронического воспаления слизистой за счет травматизации при храпе (отек, гиперемия или цианоз) или другие изменения, например, резко гипертрофированные миндалины, подтверждающие возможность обструкции верхних дыхательных путей во время сна (рис. 2).

Рис. 2

У 8 (3,2%) больных с целью локализации уровня обструкции верхних дыхательных путей выполнялась эндоскопическая фиброринофаринголарингоскопия (рис. 3). Рис. 3

У 172 (80,0%) больных СОАС имелись показания для СРАР-терапии. Это были 92 (42,8%) пациента с тяжелой формой СОАС, 60 (27,9%) – со средней и 20 (9,3%) - с легкой формой заболевания. Им проводилось тестирование респираторной поддержки. Курсовое лечение аппаратным методом в течение 3-20 суток получили 131 (60,9%) пациентов с апноэ во сне. У 38 (17,6%) курсовое лечение не проводилось в связи с низкой комплаентностью. Из них у 18 (8,4%) была легкая степень тяжести СОАС, у 3 (1,4%) человек - непереносимость маски. Длительная респираторная поддержка в домашних условиях проводилась у 25 пациентов (11,6%) от 2 до 36 мес. Полугодовой рубеж лечения преодолели 22 (10,2%) человека с СОАС (20 мужчин, 2 женщины в возрасте от 36 до 76 лет с ИАГ от 11 до 105,4). На фоне длительной СРАР-терапии произошло снижение ИАГ с 55,4±5,9 до 3,4±0,5 (Р<0,001) и степени дневной сонливости по шкале Эпфорт (ESS) с 14,0±1,0 до 2,2±0,2 баллов (Р<0,001) (рис. 4). Произошло повышение минимального уровня насыщения крови кислородом (SaO2 мин.) в ночной период с 72,7±2,5% до 86,1±0,8% (Р<0,001) и среднего уровня насыщения крови кислородом (SaO2 сред.) в ночной период с 89,8±1,3% до 94,1±0,5% (Р<0,01) (рис. 5).

Рис. 4. Динамика ИАГ и дневной сонливости на фоне СРАР-терапии

Рис. 5. Динамика минимального и среднего уровня ночной SaO2 на фоне СРАР-терапии

В результате длительной СРАР-терапии в домашних условиях через 6 мес. стабилизация артериального давления произошла у 15 (68,8%) из 22 пациентов, снижение веса – у 14 (63,6%) на 12,2±6,6 кг (от 2 до 25 кг). При самооценке больными результатов лечения 11 (50,0%) пациентов рассматривали его как «отличный», 10 (45,5%) – как «хороший», 1 (4,5%) - как «удовлетворительный».

Заключение

Распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне среди пациентов сомнологического центра составила 86,4%. В результате СРАР-терапии в течение 6 мес. произошла стабилизация артериального давления у 68,8% больных и снижение веса на 12,2 кг у 63,6%. На фоне лечения уменьшились ИАГ в 16,3 раза (Р<0,001), степень дневной сонливости в 6,4 раза (Р<0,001). Отмечено повышение минимального и среднего уровня насыщения артериальной крови кислородом в ночной период на 13,4% (Р<0,001) и 4,3% (Р<0,01) соответственно.

Список литературы

Guilleminault C., Dement W. Sleep apnea syndromes and related sleep disorders. Sleep disorders: Diagnosis and Treatment. – New York: Wiley, 1978. Somers V., White D., Raouf Amin et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. AHA/ACCF Scientific Statement. Circulation 2008;118:1080-1111. Parati G., Lombardi C., Narkiewicz K. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology, and relation to cardiovascular risk. Am J Phisiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 293: 1671-1683. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. Москва: Эйдос Медиа; 2002. Valham F., Mooe Th., Rabben T. et al. Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea. A 10-Year follow-up. Circulation 2008;118: 955-960. Литвин А.Ю, Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения (обзор). Кардиология СНГ 2006; IV: 96-110. Partien M., Jameison A., Guilleminault C. Long-term outcome for obstructive sleep apnea patients; mortality. Chest 1988; 94 (1): 1200-1204. Thorpy M., Ledereich P., Burack B. Death in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Research 1990; 19: 301. George C. Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome . Thorax 2004; 59: 804–807. Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. Учебное пособие для врачей; Москва, 2007. 99 с. Loube D.I., Gay P.C., Strohl K.P. at al. Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea Patients: a consensus statement. Chest 1999; Vol. 115: 963-866.