Синдром обструктивного апноэ во сне у больных с ХОБЛ

Навигация по странице Резюме Сведения об авторах Введение Эпидемиология Дыхание и сон Патофизиология взаимоотношений ХОБЛ и СОАС Следствия синдрома перекреста Лечение Заключение Список литературы

Резюме

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) является угрожающим жизни пациента дыхательным расстройством. Сочетание СОАС и хронической обструктивной болезни легких ведет к утяжелению дыхательной недостаточности, ускоряет процесс развития легочной гипертензии и сердечной недостаточности у пациентов с сочетанием СОАС и ХОБЛ (синдромом перекреста). Доказательства системного воспаления и оксидативного стресса при ХОБЛ и СОАС дает понимание их взаимосвязи и влияния на развитие болезней системы кровообращения. Цикличный характер гипоксии в ночной период при СОАС является триггером системного воспаления, оксидативного стресса и атерогенеза, что объясняет возникновение большого количества осложнений со стороны системы органов кровообращения, причем тяжесть этих осложнений больше при сочетании заболеваний, чем при изолированном СОАС или ХОБЛ. Интермиттирующая гипоксия у пациентов с СОАС происходит на фоне гиповентиляции в результате хронической обструкции нижних дыхательных путей при ХОБЛ, что усугубляет нарушения и требует особого подхода к выбору методов респираторной поддержки. Ключевые слова: апноэ сна, ХОБЛ, гипоксия, гиповентиляция, дыхательная недостаточность, синдром перекреста, системное воспаление.

Сведения об авторах

Маркин А.В., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», НИИ пульмонологии ЦНИЛ, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук. Мартыненко Т.И., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра терапии и семейной медицины ФУВ с курсом клинической иммунологии и аллергологии, доктор медицинских наук, профессор; МУЗ «Городская больница №5», пульмонологическое отделение №1, заведующая отделением Цеймах И.Я., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра терапии и семейной медицины ФУВ с курсом клинической иммунологии и аллергологии, ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Шойхет Я.Н., ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор. Название учреждения: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», НИИ пульмонологии ЦНИЛ. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

Введение

Ассоциацию синдрома обструктивного апноэ во сне и ХОБЛ D.C. Flenley в 1985 г. обозначил термином «синдром перекреста» («overlap syndrome») [1]. СОАС есть угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности [2]. Периодическая обструкция верхних дыхательных путей при синдроме перекреста сочетается с не полностью обратимой, прогрессирующей обструкцией мелких бронхов в результате патологического воспалительного ответа на действие патогенных частиц или газов с развитием хронического бронхита и эмфиземы [3]. СОАС и ХОБЛ представляют собой два достаточно распространенных в клинической практике заболевания и сердечно-сосудистая коморбидность очень часто присутствует при каждом из них [4]. Развитие ХОБЛ предрасполагает к возникновению ночной гиповентиляции, особенно в стадию быстрого сна, и даже способствует повышению резистентности верхних дыхательных путей во время сна [5, 6]. Пациенты с сочетанием СОАС и ХОБЛ имеют худшие показатели ночной гипоксемии и гиперкапнии, ускоренное развитие легочной гипертензии (ЛГ) и хронической дыхательной недостаточности [7, 8]. Тяжесть обструктивных нарушений дыхания и гиперинфляция коррелируют с нарушениями сна у больных с синдромом перекреста [9, 10]. Доказательства системного воспаления и оксидативного стресса при ХОБЛ и синдроме обструктивного апноэ во сне дает понимание взаимосвязи между обоими заболеваниями и влияния их на развитие болезней системы кровообращения [7]. По мнению авторов, сочетание СОАС и ХОБЛ предрасполагает к большей тяжести сердечно-сосудистых заболеваний у больных с синдромом перекреста. Раннее начало лечения методом создания положительного давления в дыхательных путях (continue positive airway pressure – CPAP) улучшает выживаемость пациентов с синдромом перекреста, редуцирует показатели гипоксемии, легочной гипертензии и частоты госпитализации [4]. В настоящем обзоре представлены данные о патофизиологических, клинических и молекулярных последствиях сочетания СОАС и ХОБЛ.

Эпидемиология

Распространенность синдрома перекреста в общей популяции взрослых людей составляет 1% [11]. Имеются данные о том, что среди пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне ХОБЛ встречается в 10-20% случаев [12], а в работе J. De Miguel [13] этот показатель достиг 28,5% [14]. В исследовании Chaouat A [7] среди 265 пациентов с СОАС и индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) более 20 в час было выявлено 30 (11%), имеющих соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ≤60%. Рассматривая субклинические формы СОАС с учетом критерия ИАГ≥5 в час, можно сказать, что распространенность синдрома перекреста среди больных с СОАС составляет 24% [11]. Среди больных ХОБЛ синдром обструктивного апноэ во сне встречается не чаще, чем в общей популяции взрослых людей - у 1-5% мужчин и 0,5-2% женщин [11, 15, 16, 17].

Дыхание и сон

Ряд физиологических механизмов, происходящих во время сна, способствуют развитию гиповентиляции в ночной период даже у здоровых лиц [6]. Основным механизмом нарушений газового состава крови во сне является альвеолярная гиповентиляция [18]. По мнению автора, активируется тормозящее влияние коры головного мозга на двигательные мотонейроны, в том числе относящиеся к дыхательным мышцам, меняется чувствительность хеморецепторов, снижается сила сокращения дыхательной мускулатуры, меняется легочная механика. Это ведет к уменьшению альвеолярной вентиляции у здоровых лиц во сне вообще, а в период быстрого сна (rapid eyes movement – REM) альвеолярная вентиляция снижается до 40% от исходного [6]. Этот физиологический процесс усугубляется при ХОБЛ [6]. REM-зависимая альвеолярная гиповентиляция у пациентов с ХОБЛ более выражена, чем у здоровых добровольцев, в связи с частым поверхностным дыханием на фоне увеличенного физиологического «мертвого пространства» [8]. Это является причиной периодически возникающих длительных эпизодов ночной гипоксемии у больных с ХОБЛ. Повышение дыхательных усилий происходит вследствие нарастания сопротивления верхних дыхательных путей при СОАС [18]. В условиях дисфункции дыхательной мускулатуры и неэффективной работы диафрагмы при ХОБЛ, «невыгодное» положение которой усугубляется в горизонтальном положении во время сна, повышается работа дыхательных мышц, усугубляется гиповентиляция и гипоксемия, присоединяется гиперкапния, впервые возникающая у больных с ХОБЛ в ночной период во время сна, что впоследствии регистрируется и днем [6, 18]. Имеются данные о нарушении центральной регуляции дыхания у пациентов с ХОБЛ во время сна, что вносит свой вклад в развитие гиповентиляционных нарушений [8]. Итак, вентиляционно-перфузионные нарушения, позиционная «гипотония» дыхательных мышц, повышение сопротивления верхних дыхательных путей, центральные нарушения регуляции дыхания создают условия для фоновой гипоксемии во время сна у пациентов с ХОБЛ [6, 18]. На фоне этой гипоксемии, по мнению авторов, при наличии СОАС – развитии синдрома перекреста - происходят эпизоды обструкции на уровне глотки, формируя циклические «провалы» уровня кислорода (SaO2) до критических цифр и ресатурации гемоглобина кислородом после эпизодов апноэ уже не происходит, как у пациентов с изолированным СОАС. Это сопровождается разрушением итак измененной структуры сна у пациентов с синдромом перекреста [8].

Патофизиология взаимоотношений ХОБЛ и СОАС

Имеется несколько патофизиологических факторов, влияющих на связь между ХОБЛ и СОАС [4]. У больных с ХОБЛ промотирующими обструкциию верхних дыхательных путей факторами являются смещение периферического отека мягких тканей в зону ротоглотки в период горизонтального положения во время сна, особенно у больных с легочным сердцем [19]. По мнению авторов, курение является причиной локального воспаления слизистой ротоглотки и ведет к отеку и дополнительному сужению дыхательных путей на этом уровне. Назначение глюкокортикостероидов при ХОБЛ является причиной морбидного ожирения и задержки жидкости [11]. А морбидное ожирение промотирует нарушения вентиляции легких, снижает комплаенс грудной клетки и силу дыхательной мускулатуры [20]. Авторы заключают, что в дальнейшем, морбидное ожирение ведет к редукции функциональной остаточной емкости легких, следствием чего являются вентиляционно-перфузионные нарушения. С другой стороны, защитными факторами, уменьшающими выраженность обструкции верхних дыхательных путей при ХОБЛ, являются низкий индекс массы тела, уменьшение продолжительности REM-сна [21] и назначение некоторых препаратов, например, теофиллина, уменьшающего выраженность ночной десатурации, что становится полезным при СОАС [22]. Последние исследования доказали положительное влияние ингаляций тиотропиума [23] и сальметерола [24] на газообмен во время сна у пациентов с ХОБЛ.

Следствия синдрома перекреста

Па данным D.C. Flenley (1985) характерными чертами синдрома перекреста являются REM-ассоциированные «перепады» уровня SaO2, большее, чем у пациентов с СОАС, возрастание углекислоты (СО2) в артериальной крови и утренние головные боли на фоне назначения ночной оксигенотерапии [1]. Следствием тяжелой ночной гипоксемии у пациентов с синдромом перекреста являются нарушения ритма сердца, раннее развитие и более тяжелое течение легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, полицитемия, нарушения сна и ночная смерть [7, 16]. В зарубежных исследованиях показана значительная корреляция степени дневной гиперкапнии и показателей индекса дыхательных расстройств (ИДР) – Р=0.01, дневной гиперкапнии и показателей степени ночной десатурации (SaO2min) – Р=0.01. Имелась корреляция между худшими показателями ОФВ1 и ИДР в период REM-сна (Р=0.01) [12]. Tsai и Lree-Chiong [9] сообщили о корреляции степени легочной гиперинфляции, оцениваемой отношением инспираторной и общей емкости легких, скоростных показателей проходимости бронхов (ОФВ1) и качеством сна. Исследователями была найдена связь между степенью ночной десатурации и качеством сна [9]. Пациенты с синдромом перекреста имеют выше риск развития легочной гипертензии, даже при отсутствии выраженных нарушений функции внешнего дыхания [25, 26]. У этих пациентов чаще развивается легочная гипертензия [27], правожелудочковая недостаточность [28] и гиперкапния [29], чем у пациентов с изолированным СОАС или ХОБЛ. В работе Chaouat A показана распространенность ЛГ среди больных с синдромом перекреста 36%, в сравнении с изолированным СОАС – 9% (Р<0.001) [7]. Безусловно, важнейшим фактором при этом является тяжесть ночной гипоксемии у больных с синдромом перекреста [7, 25]. Механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с синдромом перекреста включают возрастание активности симпатической нервной системы, системное воспаление оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию и метаболическую дисрегуляцию с последующей инсулинорезистентностью и дислипидемией [4, 11]. Хроническая обструктивная болезнь легких и синдром обструктивного апноэ во сне ассоциированы с возрастанием активности воспалительных клеток и молекулярных механизмов воспаления, что играет ключевую роль в формировании атеросклероза, высоких показателях сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [30, 31]. Авторы показали много сложных взаимосвязей между гипоксией и воспалительным ответом. Доказано влияние гипоксии на развитие системного воспаления и оксидативного стресса при ХОБЛ [4]. У больных СОАС интермиттирующая гипоксия и фрагментация сна активирует симпатическую нервную систему [32]. Этот факт, и главным образом, интермиттирующий характер гипоксии – характерная черта СОАС, является причиной развития системного воспаления у больных с синдромом перекреста [33]. Оксидативный стресс также может быть, что запускает и поддерживает повторяющимися периодами реоксигенации после эпизодов апноэ [34]. Это подтверждается повышением уровня свободных кислородных радикалов их участием в формировании эндотелиальной дисфункции [34, 35]. Интермиттирующая гипоксия может также являться пусковым фактором развития метаболических нарушений, результатом чего становится возрастание инсулинорезистентонсти и дислипидемия [32]. Существует много сложных взаимодействий между гипоксией и гиперкапнией в рамках воспалительного ответа. Гипоксия запускает развитие атеросклероза стимуляцией ангиогенеза в области бляшек [35]. Эндотелиальная дисфункция является ответом на воздействие продуктов перекисного окисления липидов, воспалительных цитокинов, таких как тумор некротизирующий фактор (TNF-α), С-реактивный белок (СРБ), IL-1, IL-6, IL-8 [36, 37, 38]. Воспаление в области бляшек генерирует тканевую гипоксию за счет возрастания метаболических потребностей. В эксперименте хроническая интермиттирующая гипоксия привела к развитию атеросклероза у мышей [39]. А тяжелая гипоксемия у больных с синдромом перекреста может стать причиной развития атеросклероза в более ранние сроки, чем у больных с изолированными ХОБЛ или СОАС [4]. Если в отношении СРБ и IL-6 нет четких данных о независимости их реагирования при ХОБЛ и СОАС, так как эти показатели повышаются при ожирении и у курящих субъектов, то изменение TNF-α при ХОБЛ является независимым факторов воздействия гипоксии [4]. При СОАС уровень TNF-α и IL-8 повышается тоже независимо от наличия ожирения [40, 41, 42, 43]. Именно гипоксия, ее тяжесть и интермиттирующий характер при синдроме перекреста является причиной выраженной активности этих специфических цитокинов, большей выраженности атеросклероза, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [4, 44], чем у больных с изолированной ХОБЛ или СОАС. При этом некоторыми исследователями в эксперименте показаны противовоспалительные эффекты гиперкапнии, особенно в отношении редукции уровня TNF-α [45, 46] Пациенты с синдромом перекреста в 2.5 раза чаще имеют ночные тахиаритмии. Имеются данные о более высокой частоте ночной смерти [26, 47]. Развитие сердечно-сосудистых заболеваний независимо ассоциировано с ХОБЛ, что включает ишемическую болезнь сердца (ИБС), застойную сердечную недостаточность и аритмии [35]. СОАС независимо ассоциирован с системной артериальной гипертензией, накапливаются доказательства независимой ассоциации СОАС с ИБС, застойной сердечной недостаточностью, аритмиями и инсультом [32, 48, 49].

Лечение

Ведение больных с синдромом перекреста представляет собой непростую задачу. Имеются данные о применении у больных с синдромом перекреста оксигенотерапии [6], СРАР-терапии (одноуровневой вентиляции легких) [6, 50] и BiPAP-терапии (двухуровневой вентиляции легких) [6]. Наличие хронической дыхательной недостаточности у больных с синдромом перекреста и дневная гиперкапния предполагает использование более агрессивных, чем СРАР-терапия, методов респираторной поддержки, направленных на улучшение альвеолярной вентиляции [51]. Потребность в двухуровневой вентиляции легких возникает в 27,8% случаях, а необходимость дополнительной подачи кислорода в дыхательный контур – у 8,3% [52]. Сходные данные о потребности в BiPAP-терапии у больных с синдромом перекреста были получены в другом исследовании [50].

Заключение

ХОБЛ и СОАС являются распространенными заболеваниями. Сочетание их ведет к развитию тяжелой гипоксии и гиперкапнии. Дневная гиперкапния коррелирует с большей тяжестью расстройств дыхания во время сна и худшими показателями ночной гипоксемии. Показатели легочной гиперинфляции имеют значительную корреляцию с эффективностью сна. Показатель отношения инспираторной к общей емкости легких может являться критерием оценки состояния и динамики на фоне лечения пациентов с синдромом перекреста. Терапия, нацеленная на редукцию легочной гиперинфляции может улучшить эффективность сна у пациентов с синдромом перекреста. Патологические процессы, происходящие при ХОБЛ и СОАС и связывающие эти состояния с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, сложны и многообразны, в обоих случаях в основе этой связи лежат процессы системного воспаления как результата воздействия гипоксемии. Открытым и требующим дальнейших исследований остается вопрос противовоспалительной роли гиперкапнии [45, 46], что является важным в определении целесообразности коррекции уровня СО2 методами респираторной поддержки. Считается, что при выборе метода респираторной поддержки у больных с синдромом перекреста необходима оценка выраженности обструкции нижних дыхательных путей, степени и формы хронической дыхательной недостаточности, наличия и выраженности клинических, функциональных и лабораторных признаков альвеолярной гиповентиляции. Двухуровневая вентиляция легких более эффективна у больных с синдромом перекреста, дневной гиперкапнией, гипоксемией, некорригируемой с помощью CPAP-терапии, потребностью в высоком уровне лечебного давления [53].

Список литературы

Flenley D.C. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med. 1985; 6:651–661. Guilleminault C, Dement WC: Sleep apnea syndromes and related sleep disorders, in Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment, edited by Williams RL, Karacan I, New York, Wiley, 1978, pp. 9–28 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.). Перевод с англ. под ред. Чучалина А.Г. Москва: Издательский дом «Атмосфера», 2008. Lee R., McNicholas WT. Obstructive sleep apnea in chronic obstructive pulmonary disease patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:79-83. Collop N. Sleep and sleep disorders in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2010; 80:78–86. Douglas N.J. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In: Kryger M., Roth Th., Dement W. Principles and practice of sleep medicine 4th ed. Philadelphia. PA: Elsevier Saunders; 2005. 1122-1135. Chaouat A, Weitzenbum E, Krieger J, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82–86. Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В. Дыхательные расстройства в период сна у больных с хронической обструктивной болезнью легких. В кн.: Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. Москва: Атмосфера; 2008. С. 502-512. Tsai SC, Lee-Chiong T. Lung hyperinflation and sleep quality in the overlap syndrome. COPD 2009; 6:419–420. Kwon JS, Wolfe LF, Lu BS, et al. Hyperinflation is associated with lower sleep efficiency in COPD with co-existent obstructive sleep apnea. COPD 2009; 6:441–445. McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: overlaps in pathophysiology, systemic inflammation, and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:692–700. Lopez-Acevedo M, Torres-Palacios A, Elena Ocasio-Tasco.n M, et al. Overlap syndrome: an indication for sleep studies? Sleep Breath 2009; 13:409–413. De Miguel J., Cabello J., Sanches-Alarcos J.V. et al. Long-term effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure on lung function in patients with overlap syndrome. Sleep & Breathing 2002, 6:3-10. Kutty K. Sleep and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 104-112. Parati G., Lombardi C., Narkiewicz K. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology, and relation to cardiovascular risk. Am J Phisiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 293: 1671-1683. Shteinberg M, Weiler-Ravel D, Adir Y. The overlap syndrome: obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease. Harefuah 2009; 148:333–336. Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL, et al. Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:7–14. McNicholas W.T. Impact of sleep in COPD. Chest 2000; 117 (2):485-535. Redolfi S, Yumino D, Ruttanaumpawan P, et al. Relationship between overnight rostral fluid shift and obstructive sleep apnea in nonobese men. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:241–246. Poulain M, Doucet M, Major GC, et al. The effect of obesity on chronic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. Can Med Assoc J 2006; 174:1293–1299. Deegan PC, McNicholas WT. Pathophysiology of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1995; 8:1161–1178. Mulloy E, McNicholas WT. Theophylline improves gas exchange during rest, exercise, and sleep in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1030–1036. McNicholas WT, Calverley PMA, Lee A, et al. Long-acting inhaled anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD. Eur Respir J 2004; 23:825–831. Ryan S, Doherty LS, Rock C, et al. Effects of salmeterol on sleeping oxygen saturation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2010; 79:475–481. Weitzenblum E, Chaouat А., Romain К and Matthieu Canuet. Overlap Syndrome. Obstructive Sleep Apnea in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 237–241. Tkacova R., Z. Dorkova. Clinical presentations of OSA in adults. In Sleep Apnea. Eur Respir Mon. 2010. 50, 86–103. Weitzenblum, E. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome / E. Weitzenblum, J. Krieger, M. Apprill et al. // Am Rev Respir Dis. – 1988. – V.138. –P.345-49. Bradley, T. Role of daytime hypoxemia in the pathogenesis of right heart failure in the obstructive sleep apnea syndrome / T. Bradley, R. Rutherford, R. Grossmann et al. // Am Rev Respir Dis. – 1985. – V.131. – P.835-39. Bradley, T. Role of diffuse airway obstruction in the hypercapnia of obstructive sleep apnea. / T. Bradley, R. Rutherford, F. Lue et al. // Am Rev Respir Dis. – 1986. – V.134. – №5. -P.920-24. Agusti. A, Noguera A, Sauleda J, et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:347–360 [review]. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, et al. Complex chronic comorbidities of COPD.Eur Respir J 2008; 31:204–212. McNicholas WT, Bonsignore MR. Sleep apnoea as an independent risk factorfor cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and researchpriorities. Eur Respir J 2007; 29:156–178. Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome. Circulation 2005; 112:2660–2667. Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder. Sleep Med Rev 2003; 7:35–51. MacNeeW, Maclay J, McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:824–833. Wouters E. Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:26–33. Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Systemic inflammation: a key factor in the pathogenesis of cardiovascular complications in obstructive sleep apnoea syndrome? Thorax 2009; 64:631–636.2005; 172:915–920. Yokoe T, Minoguchi K, Matsuo H, et al. Elevated levels of C-reactive protein and interleukin-6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure. Circulation 2003; 107:1129–1134. Savransky V, Nanayakkara A, Li J, et al. Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:1290–1297. Ryan S, Nolan G, Hannigan E, et al. Cardiovascular risk markers in obstructivesleep apnoea syndrome and correlation with obesity. Thorax 2007; 62:509–514. Eid A, Ionescu A, Nixon L, et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1414–1418. Takabatake N, Nakamura H, Abe S, et al. The relationship between chronic hypoxemia and activation of the tumor necrosis factor-alpha system in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1179–1184. Ryan S, Taylor C, McNicholas W. Predictors of elevated nuclear factorkappa B-dependent genes in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:824–830. Marin JM, DeAndres R, Alonso J, Sanchez A, Carrizo S. Long term mortality in the overlap syndrome. Eur Respir J 2008;32:865. Laffey JG, Tanaka M, Engelberts D, et al. Therapeutic hypercapnia reduces pulmonary and systemic injury following in vivo lung reperfusion. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2287–2294. Kimura D, Totapally BR, Raszynski A, et al. The effects of CO2 on cytokine concentrations in endotoxin-stimulated human whole blood. Crit Care Med 2008; 36:2823–2827. Olmetti F, La Rovere MT, Robbi E, et al. Nocturnal cardiac arrhythmia in patients with OSA. Sleep Med 2008; 9: 475–480. Sin DD, Man SFP. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc 2005;2:8–11. Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Javier Nieto F, Stubbs R, Hla KM. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep 2008; 31:1071–1078. Белов А.М., Захаров В.Н. Расстройства дыхания во время сна и хроническая обструктивная болезнь легких. Кремлевская медицина 2002; 2: 74-78. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation - a consensus conference report. Chest 1999; 116:521-534. Шойхет Я.Н., Маркин А.В. Особенности респираторной поддержки пациентов с сочетанием синдрома обструктивного апноэ во сне и хронической обструктивной болезни легких (синдром перекреста). Терапевтический архив. 2010; 3: 26–28. Theerakittikul T., Ricaurte B., Abboussouan L. Noninvasive positive pressure ventilation for stable outpatients: CPAP and beyond. Ceveland Clinic J of Med. 2010; 77 (10): 705-714.