Аппаратное лечение СОАС. 2-летнее наблюдение

Навигация по странице Резюме Сведения об авторах Публикация Введение Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение Заключение Литература

Резюме

УДК: 616.24-008.444 Цель исследования – оценить эффективность длительного аппаратного лечения (СРАР-терапии) у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Обследовано 26 пациентов с СОАС в возрасте от 28 до 76 лет, получающих длительную СРАР-терапию и преодолевших 2-летний рубеж лечения. Среди них было 24 мужчины и 2 женщины с индексом массы тела 38,4±8,3 кг/м2, индексом апноэ/гипопноэ - 63,5±29,4. Проведение СРАР-терапии у больных с СОАС способствовало снижению индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) с 63,5±5,9 до 5,0±0,7 (Р<0,001), дневной сонливости с 14,5±1,0 до 3,0±0,4 (Р<0,001) баллов. Достоверно возросли минимальный и средний уровни насыщения артериальной крови кислородом в ночной период с 70,4±2,5% до 86,1±0,8% (Р<0,001) и с 88,5±1,4% до 94,1±0,4% (Р<0,01) соответственно. Масса тела снизилась на 19,9 кг (Р<0,05), стабилизация артериального давления произошло у 81,8% больных с артериальной гипертензией. Таким образом, продемонстрировано положительное влияние долгосрочной СРАР-терапии на клинические и инструментальные показатели тяжести СОАС. Ключевые слова: апноэ во сне, СРАР-терапия, полисомнография, ожирение, артериальная гипертензия, респираторная поддержка.

Сведения об авторах

Маркин Алексей Вячеславович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка, докторант, кандидат медицинских наук. Мартыненко Татьяна Ивановна, МУЗ «Городская больница №5», заведующая пульмонологическим отделением, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Наумович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Руководитель: зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, Шойхет Я.Н.

Публикация

УДК: 616.24-008.444 А.В. Маркин, Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет Аппаратное лечение синдрома обструктивного апноэ во сне. 2-летнее наблюдение. ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» МУЗ «Городская больница №5», г. Барнаул Аппаратное лечение синдрома апноэ во сне…

Введение

Одним из направлений в современной пульмонологии является изучение закономерностей развития патологических состояний, возникающих во время сна. Большое внимание привлечено к изучению ночных обструктивных нарушений дыхания в связи с их широкой распространенностью и существенным влиянием на систему кровообращения [1, 2, 3]. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [4]. Основными факторами развития осложнений при СОАС являются гипоксемия, дисбаланс между активностью парасимпатической и симпатической системами и процессы воспаления, включающие оксидативный стресс, гиперпродукцию оксида азота, С-реактивного протеина, интерлейкина-6, гомоцистеина, активацию тромбоцитов, развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [5, 6]. Опубликованы результаты зарубежных исследований, демонстрирующих уменьшение уровня плазменных факторов риска [7] и собственно сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов, у которых проводилась долгосрочная СРАР-терапия [8, 9]. В результате 10-летнего наблюдения обнаружено, что у пациентов, получающих СРАР-терапию по поводу СОАС, частота сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные инфаркты и инсульты, практически не отличалась от здоровых добровольцев [8]. Доказана связь между избыточной дневной сонливостью пациентов СОАС и дорожно-транспортным травматизмом. Засыпание за рулем является причиной 20% дорожно-транспортных происшествий (ДТП). У пациентов СОАС риск аварий на дорогах выше, чем у лиц в алкогольном опьянении. Он также в 4-6 раз выше таковых показателей по сравнению со средне статистическими данными [10]. Цель исследования - определение эффективности долгосрочной СРАР-терапии у пациентов с СОАС.

Материалы и методы

В основу работы положены данные о 26 пациентах с СОАС в возрасте от 28 до 76 лет, находящихся под наблюдением в Алтайском краевом пульмонологическом центре и получающих долгосрочную СРАР-терапию более 2 лет. Среди них было 24 мужчин и 2 женщины с индексом массы тела (ИМТ) 38,4±8,3 кг/см2, окружностью шеи 44,3±3,7 см и индексом апноэ/гипопноэ - количеством эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час (ИАГ) - 63,5±29,4. Оценивались клинические, инструментальные показатели СОАС на этапах 2 недели, 6 месяцев, 1 и 2 года. Превалирующими жалобами при поступлении являлись указания на избыточную дневную сонливость и быструю утомляемость у 12 (46,2%) человек, беспокойный сон с частыми пробуждениями - у 10 (38,4%), храп - у 24 (82,8%), остановки дыхания во сне, беспокоящие окружающих - у 4 (15,4%). Избыточная сонливость оценивалась по шкале Epworth Sleepiness Scale (ESS) [11] и составила 14,5±5 баллов. Кроме этого, у 19 (73,1%) пациентов было учащенное ночное мочеиспускание, а у 10 (38,5%) наблюдаемых мужчин в возрасте от 38 до 60 лет имелись нарушения половой функции. У 15 (57,7%) больных имелся наследственный анамнез избыточного веса, храпа и остановок дыхания по мужской линии. У всех наблюдаемых пациентов при поступлении имелось ожирение. Ожирение III степени (ИМТ 40 кг/см2 и более) было у 8 (30,8%) пациентов с СОАС. Артериальная гипертензия (АГ) была у 22 (84,6%) человек, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 9 (34,6%), нарушения ритма и проводимости – у 10 (38,5%) пациентов. Из 22 пациентов, имеющих артериальную гипертензию, 16 (72,2%) получали ингибиторы АПФ, 20 (90,9%) – мочегонные препараты, 9 (40,9%) – селективные бета-блокаторы и 5 (22,7) – антагонисты кальция. Медикаментозная терапия проводилась в течение 2-7 лет. В течение всего периода лечения АГ отмечалась нестабильность АД, особенно в утренние и ночные часы. Имелись данные об остром инфаркте миокарда (ОИМ) в анамнезе у 3(11,5%) и остром нарушении мозгового кровообращения - у 2 (7,7%) больных с СОАС. Сахарный диабет второго типа отмечен у 4 (15,4%) больных. Гипотиреоз встретился у 2 (7,7%) человек. Наряду с ожирением компонентами обструкции верхних дыхательных путей во время сна были ронхопатия с затруднением носового дыхания у 18 (69,2%) больных, вертикальное расположение небных дужек, ограничивающее вход в ротоглотку - у 12 (46,2%), аномалии развития нижней челюсти (микро- и ретрогнатия) – у 8 (30,8%), удлинение язычка - у 7 (26,9%), избыточное мягкое небо - у 4 (15,4%), гипертрофия небных миндалин - у 2 (7,7%) пациентов. Клиника аллергического ринита отмечена у 4 из 26 больных (15,4%). Попытки восстановления проходимости верхних дыхательных путей и коррекции храпа оперативными методами предпринимали в прошлом 14 (53,9%) человек: у 5 (19,2%) была лазерная пластика мягкого неба, у 4 (15,4%) - аденоидэктомия, у 3 (11,5%) – септопластика, у 2 (7,7%) – тонзилэктомия. Эффект не был достигнут. С целью определения вида и характера расстройств дыхания во время сна, регистрации индекса апноэ/гипопноэ - количества эпизодов апноэ и гипопноэ в среднем за час, проводилась полисомнография (ПСГ) и кардиореспираторный мониторинг (КРМ) на оборудовании Embla N7000 (Medcare). Выявлено, что среди 26 пациентов легкая форма СОАС с индексом апноэ/гипопноэ от 5 до 14,9 в час встретилась у 3 человек (11,5%), среднетяжелая (ИАГ от 15 до 29,9 в час) – у 2 (7,7%) и тяжелая (ИАГ равен или более 30 в час) - у 21 (80,8%) пациентов. В качестве базисной терапии СОАС использовалась СРАР-терапия (одноуровневая вентиляция легких) – метод, основанный на создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continue Positive Airway Pressure), подаваемого пациенту посредством носовых или носоротовых масок [12]. Показанием для назначения СРАР-терапии явились ИАГ >15, или ИАГ от 5 до 15 в час при наличии симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, бессонницы или артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения в анамнезе [13]. Назначение лечения требовало проведения пробной (тестирующей) ночи для подбора параметров респираторной поддержки, в первую очередь уровня лечебного давления, и для оценки комплаентности больного. СРАР-терапии проводилась автоматическими приборами Somnobalance e (Weinmann) и AutoSet Spirit (ResMed).

Результаты исследования

На фоне СРАР-терапии произошло снижение ИАГ с 63,5±5,9 до 5,0±0,7 (Р<0,001) уже в ходе первой ночи тестирования. Положительная динамика этого показателя продолжалась в течение последующих 2 лет (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения индекса апноэ/гипопноэ на фоне СРАР-терапии ***- Р<0,001

Произошло повышение минимального уровня насыщения крови кислородом (SaO2 мин) в ночной период с 70,4±2,5% до 86,1±0,8% (Р<0,001) и среднего уровня насыщения крови кислородом (SaO2 сред.) в ночной период с 88,5±1,4% до 94,1±0,4% (Р<0,01); (рис. 2).

Рис. 2. Динамика SaO2 мин. и SaO2 сред. на фоне СРАР-терапии ***- Р<0,001, ** - Р<0,01

Показатель избыточной дневной сонливости, оцениваемый по шкале ESS, снизился с 14,5±1,0 до 3,0±0,4 (Р<0,001) баллов уже через 2 нед. лечения и продолжал снижаться весь период наблюдения (рис. 3).

Рис. 3. Динамика дневной сонливости на фоне СРАР-терапии (по шкале ESS) ***- Р<0,001

В результате долгосрочной СРАР-терапии стабилизация артериального давления (АД) произошла у 18 (81,8%) из 22 пациентов с СОАС, имеющих АГ, уже через 6 мес. лечения. Это позволило сократить объем медикаментозной терапии. Эффект стабилизации АД сохранился на протяжении 2 лет наблюдения. Снижение веса отмечалось в течение всего периода наблюдения со 117,7±5,4 кг до 97,8±4,2 кг (Р<0,05); (рис. 4). Других специальных мероприятий по снижению массы тела не проводилось.

Рис. 4. Динамика массы тела на фоне СРАР-терапии * - Р<0,05

К положительным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение частоты респираторных инфекций, что отметили 10 (38,5%) пациентов. Улучшение половой функции произошло у 5 (50,0%) пациентов из 10, у которых половая функция была снижена. Из нежелательных явлений были отмечены сухость слизистых в 3 (11,5%) случаях, дискомфорт от маски и раздражение кожи – у 3 (11,5%) и утечка воздуха из-под маски – у 3 (11,5%) пациентов. Все нежелательные явления были легко устранимы и не повлияли на переносимость СРАР-терапии. На вопрос «Почему Вы продолжаете использовать аппарат СРАР-терапии?» были получены следующие ответы. Улучшение качества сна отметили 23 (88,5%) человека, устранение храпа, беспокоящего окружающих, и уменьшение дневной сонливости - 21 (80,8%) пациент с СОАС, уменьшение разбитости, усталости по утрам обрадовало 20 (76,9%) человек, увеличение работоспособности на фоне СРАР-терапии имелось у 18 (69,2%). Уменьшение риска развития серьезных осложнений (инсульт, инфаркт миокарда) осознавали 8 (30,8%) пациентов, продолжая использовать аппарат СРАР-терапии. При самооценке больными результата лечения 11 (42,3%) пациентов оценивали его как «отличный», 14 (53,9%) – как «хороший», 1 (3,8%) - как «удовлетворительный».

Обсуждение

Результаты исследования показали, что применение СРАР-терапии позволяет нормализовать основные показатели, характеризующие тяжесть СОАС, уже в первую ночь лечения. Речь идет о многократном уменьшении индекса апноэ/гипопноэ, следствием чего наблюдалось увеличение среднего уровня насыщения крови кислородом с 88,5±1,4% до 94,1±0,4% (Р<0,01) и минимального – с 70,4±2,5% до 86,1±0,8% (Р<0,001). Это согласуется с литературными данными [13]. К краткосрочным эффектам СРАР-терапии можно отнести уменьшение степени дневной сонливости, оцениваемой по шкале ESS. Устранение эпизодов апноэ и гипопноэ как пускового фактора циклической ночной гипоксемии, хронического стресса и грубой фрагментации сна, ведет к восстановлению нормальной структуры сна и отсутствию дневной сонливости по данным Gonsalves M. и соавт. [14]. В нашем случае положительная динамика сонливости по шкале ESS составила с исходных 14,5 до 3 баллов через 2 недели лечения (Р<0,001), что может стать хорошим профилактическим фактором дорожно-транспортного травматизма и социальной опасности лиц с СОАС. Положительное влияние долгосрочной СРАР-терапии на течение артериальной гипертензии и динамику массы тела как компонентов метаболического синдрома подтверждается данными о стабилизации артериального давления у 18 (81,8%) больных с АГ уже через 6 месяцев лечения и снижения веса со 117,7±5,4 кг до 97,8±4,2 кг (Р<0,05) через 2 года СРАР-терапии. Это согласуется с данными Becker H. и соавт., показавших снижение систолического, диастолического и среднего АД на фоне СРАР-терапии [15] и данными Jaguaribe A. и соавт., доказавших влияние СРАР-терапии на механизмы ожирения и метаболического синдрома [16]. Особенно эффективна оказывается СРАР-терапия при артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии [17]. Безопасность метода подтверждена небольшим количеством и несерьезность нежелательных явлений, легко устранимых подбором разных типов маски и коррекцией параметров СРАР-терапии. Хорошая переносимость СРАР-терапии непосредственно связана с объективными положительными результатами лечения. «Отлично» и «хорошо» оценили 2-летнее использование прибора 25 (96,2%) пациентов с СОАС. У большинства эта самооценка была связана с улучшением качества сна – 23 (88,5%) и с увеличением работоспособности – у 18 (69,2%) пациентов.

Заключение

В результате СРАР-терапии у пациентов с СОАС уменьшился ИАГ в 12,7 раз. Отмечено повышение минимального и среднего уровня насыщения артериальной крови кислородом в ночной период на 15,7% (Р<0,001) и 5,6% (Р<0,01) соответственно. Произошло уменьшение степени дневной сонливости в 4,8 раза. В результате СРАР-терапии в течение 2 лет у 81,8% больных с СОАС произошла стабилизация артериального давления. Масса тела у наблюдаемых пациентов снизилась на 19,9±8,6 кг (Р<0,05). Переносимость СРАР-терапии оценена положительно. Результат лечения как отличный и хороший оценили 25 из 26 (96,2%) пациентов с СОАС.

Литература

Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. Москва: Эйдос Медиа; 2002. Valham F., Mooe Th., Rabben T. et al. Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea. A 10-Year follow-up. Circulation 2008;118: 955-960. Quan S.F., Gersh B.J. Cardiovascular consequences of sleep disordered breathing: past, present and future. Report of a Workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2004; 109: 951–957. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W. The sleep apnea syndromes. Am. Rev. Med 1976; 27: 465–484. Murat C., Serefden A., Gorkem M. et al. Cardiovascular Risk Factors in Obstructive Sleep Apnea. Chest 2006;129: 233-237. Литвин А.Ю, Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения (обзор). Кардиология СНГ 2006; IV: 96-110. Steiropoulos P., Tsara V., Nena E. et al. Effect of Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Serum Cardiovascular Risk Factors in Patients With Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. Chest 2007;132: 843-851. Marin J., Carrizo S., Vicente E. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. The Lancet 2005; 365: 1046-1053. White J., Cates C., Wright J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & S. George C. Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome . Thorax 2004; 59: 804–807. Johns M. A new method of measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545. Sullivan C., Grunstein R. Continue positive airway pressure in sleep- disordered breathing. Principles and practice of sleep medicine. 2-nd Ed. Philadelphia: Harcourt Brace and Company; 1994. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008, Jun. Gonsalves M., Paiva T., Ramos E. at al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Sleepiness, and Quality of Life. Chest 2004; 125:2091–2096. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003;107:68 –73. Jaguaribe A.; Ribeiro C.; Barbosa C. et al. Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Oxidative Stress and Adiponectin Levels in Obese Patients with Obstructive Sleep Apnea. Respiration. 79(5):370-376, April 2010. Calhoun D., Jones D., Textor S. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117:e510-e526.