Особенности респираторной поддержки пациентов с синдромом перекреста

Навигация по странице Публикация Сведения об авторах Резюме Введение Материалы и методы Результаты Обсуждение Выводы Литература

Публикация

Особенности респираторной поддержки пациентов с сочетанием синдрома обструктивного апноэ во сне и хронической обструктивной болезни легких (синдромом перекреста) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

Сведения об авторах

Шойхет Яков Наумович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор. Маркин Алексей Вячеславович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И. Неймарка, докторант, кандидат медицинских наук.

Резюме

Цель исследования. Определение особенностей проведения респираторной поддержки у больных с сочетанием синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Материалы и методы. Обследовано 36 человек с сочетанием СОАС и ХОБЛ. У всех больных определяли функцию внешнего дыхания, индекс апноэ/гипопноэ, газовый состав артериальной крови. Всем пациентам с синдромом перекреста проводилось тестирование CPAP-терапии. Результаты: Распространенность синдрома перекреста среди больных с синдромом обструктивного апноэ во сне составила 18,8%. Потребность в двухуровневой вентиляции легких (BiPAP-терапии) среди больных с синдромом перекреста составила 27,8%. У больных, которым потребовалась BiPAP-терапия, исходно был выше уровень дневной гиперкапнии - 50,7±1,8 мм рт. ст. против 42,0±1,2 мм рт. ст. (P=0,005) и ниже уровень насыщения крови кислородом в ночной период - 83,6±1,3% против 88,8±0,9% (P=0,004). В результате применения BiPAP-терапии произошло уменьшение индекса десатурации в 1,8 раз по сравнению с CPAP-терапией. Заключение: При выборе метода респираторной поддержки у больных с СОАС необходима оценка наличия хронической обструкции нижних дыхательных путей, степени и формы хронической дыхательной недостаточности, наличия и выраженности клинических, функциональных и лабораторных признаков альвеолярной гиповентиляции. У больных с синдромом перекреста, дневной гиперкапнией, ночной гипоксемией, некорригируемой с помощью CPAP-терапии и потребностью в высоком уровне лечебного давления более эффективна двухуровневая вентиляция легких. Ключевые слова: апноэ, дыхательная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, респираторная поддержка, CPAP-терапия BiPAP-терапия.

Введение

Термином «синдром перекреста» («overlap syndrome») D.C. Flenley в 1985 г. обозначил ассоциацию синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), подчеркнув взаимное отягощение двух заболеваний и необходимость выделения этой подгруппы больных [1]. СОАС есть угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности [2]. Периодическая обструкция верхних дыхательных путей во время сна при синдроме перекреста сочетается с не полностью обратимой, прогрессирующей обструкцией мелких бронхов в результате патологического воспалительного ответа на действие патогенных частиц или газов с развитием хронического бронхита и эмфиземы, лежащих в основе формирования ХОБЛ [3]. Основным механизмом нарушений газового состава крови во сне является альвеолярная гиповентиляция, которая проявляется в большей степени в период фазы быстрого (REM) сна [4]. Этот физиологический процесс усугубляется при ХОБЛ [5], присоединяются вентиляционно-перфузионные нарушения, уменьшается функциональный остаточный объем легких, что формирует фоновую гипоксемию во время сна, более тяжелую, чем у больных с изолированным СОАС. При этом ресатурации гемоглобина кислородом после эпизодов апноэ не происходит [6]. Следствием тяжелой ночной гипоксемии являются нарушения ритма сердца, раннее развитие легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, полицитемия, нарушения сна и ночная смерть [4, 5]. По данным разных авторов распространенность синдрома перекреста составляет от 6% до 28,5% [7]. Характерными чертами синдрома перекреста являются падения насыщения гемоглобина кислородом (SaO2), связанные с фазой REM-сна, повышение уровня углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) и утренние головные боли при назначении ночной оксигенотерапии [1]. Имеются данные о применении у больных с синдромом перекреста оксигенотерапии, метода создания непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continue Positive Airway Pressure – CPAP) и двухуровневой вентиляции легких (Bi-level Positive Airway Pressure – BiPAP) [5, 8]. Целью нашей работы явилось определение особенностей проведения респираторной поддержки у больных с сочетанием синдрома обструктивного апноэ во сне и хронической обструктивной болезни легких. В исследование включались больные с синдромом обструктивного апноэ во сне и индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) более или равным 5, имеющие клинические, анамнестические и функциональные признаки ХОБЛ [3] вне обострения с отношением объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) к показателю форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70% и ОФВ1<80%.

Материалы и методы

Среди 192 пациентов с СОАС, наблюдаемых в сомнологическом центре, синдром перекреста диагностирован у 36 человек в возрасте от 41 до 72 лет. Мужчин было 34, женщин – 2. Индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 17,7 до 48,3 кг/см2, показатель окружности шеи – от 39 до 54 см, ИАГ - от 6,4 до 112 в час. Все больные с синдромом перекреста имели бронхитический тип ХОБЛ («синие отечники») c выраженными признаками обструкции дыхательных путей и изменениями газового состава (табл. 1). Таблица 1. Характеристика больных по степени бронхиальной обструкции и показателям газового состава крови

Наряду с общеклиническими методами исследования применялись специальные - полисомнография (ПСГ) (Embla N7000, Medcare), бодиплатизмография (MasterLab, Erich Jaeger), исследование газового состава артериальной крови (ABL330, Radiometr). При ПСГ регистрировались вид и характер расстройств дыхания (обструктивный или центральный), ИАГ, электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма, храп, дыхательный поток, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, движения нижних конечностей, а также проводилось видеонаблюдение. Определялась зависимость нарушений дыхания от положения тела и стадии сна, влияния на насыщение крови кислородом, ритм и проводимость сердца, структуру сна и развитие микроактиваций мозга (реакций arousal). У 10 (27,8%) из 36 больных имелась тяжелая форма СОАС с ИАГ более 40 в час, у 33 (91,7%) - тяжелое и крайне-тяжелое течение ХОБЛ с ОФВ1< 50%. У 29 (80,6%) больных с синдромом перекреста имелись лабораторные признаки хронической дыхательной недостаточности (ДН) с дневным уровнем напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 80 мм рт. ст., в 6 (16,7%) случаях была зарегистрирована гиперкапния. У всех 36 больных с синдромом перекреста проводилось тестирование CPAP-терапии. В качестве основного метода респираторной поддержки CPAP-терапия использовалась у 26 (72,2%) больных с синдромом перекреста. Показанием для назначения CPAP-терапии были ИАГ >30 в час или ИАГ от 5 до 30 в час, если заболевание сопровождалось хотя бы одним из следующих признаков: дневной сонливостью, нарушением памяти, психоэмоциональными расстройствами, бессонницей, документированными сердечно-сосудистыми поражениями (артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца или инсультом), нарушением сердечного ритма и проводимости, связанными с нарушениями дыхания во сне [9]. Подбор параметров респираторной поддержки проводился под контролем ПСГ. Титрование уровня СРАР происходила до момента устранения эпизодов апноэ, гипопноэ и храпа. При этом нормализация ИАГ, SaO2 и отсутствие пробуждений являлись критериями адекватности одноуровневой вентиляции легких. Двухуровневая вентиляция легких назначалась при неэффективности CPAP -терапии и при значительной гиповентиляции, которую не удавалось устранить при помощи одного уровня давления в дыхательных путях [10]. Метод основан на создании двух уровней положительного давления в дыхательных путях. Верхний уровень давления (Inspiration Positive Airway Pressure - IPAP) улучшает альвеолярную вентиляцию, создает условия для отдыха дыхательной мускулатуры в условиях повышенной ее работы у больных с ДН. Нижний уровень давления (Expiration Positive Airway Pressure - ЕPAP) поддерживает верхние дыхательные пути в расправленном состоянии, не давая им спадаться во время сна. Титрование уровня IРАР происходила до достижения уровня SaO2≥88%. При этом уровень ЕРАР соответствовал установленному у данного больного уровню CPAP. Двухуровневая вентиляция легких была назначена у 10 (27,8%) больных с синдромом перекреста. Критериями для назначения двухуровневой вентиляции легких являлись [11]: Повторные пробуждения пациента из-за субъективно избыточного давления или чрезмерных утечек воздуха. Необходимость увеличения лечебного давления более 15 см вод. ст. Сохранение гипоксемии, несмотря на устранение обструктивных нарушений дыхания при проведении CPAP-терапии (насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии менее 88% в течение любых 5 последовательных минут). При сохраняющейся на фоне двухуровневой вентиляции легких гипоксемии назначалась оксигенотерапия в дыхательный контур. Лечение проводилось аппаратами CPAP-терапии Somnobalance e (Weinmann), AutoSet Spirit (ResMed), двухуровневыми приборами VPAP III (ResMed) и концентраторами кислорода Millennium (Respironics).

Результаты

Из 192 больных с СОАС, наблюдаемых в сомнологическом центре, выявлено 36 пациентов с ХОБЛ. Распространенность синдрома перекреста составила 18,8%. У всех 36 пациентов с синдромом перекреста проводилось тестирование CPAP-терапии, в ходе которого выявилась потребность в двухуровневой вентиляции легких у 10 (27,8%) больных. Ретроспективный анализ инструментальных и лабораторных показателей дыхательной недостаточности в подгруппе BiPAP-терапи (n=10) и CPAP-терапии (n=26) показал, что у больных, которым потребовалась двухуровневая вентиляция легких, исходно был выше уровень дневной PaCO2=50,7±1,8 мм рт. ст. против 42,0±1,2 мм рт. ст. (P=0,005) и ниже уровень SaO2 в ночной период - 83,6±1,3% против 88,8±0,9% (P=0,004) (табл. 2). Таблица 2. Исходные показатели дыхательной недостаточности в подгруппах больных BiPAP и CPAP-терапии

Все больные вентилировались через носо-ротовую маску в режиме спонтанного дыхания (S) с уровнем давления на вдохе от 19,2 до 25,0 см вод. ст., на выдохе – от 10,4 до 16,4 см вод. ст. Продолжительность курса лечения составила от 3 до 5 сут. У 6 из 10 человек был отмечен хороший комплаенс, у остальных – удовлетворительный. Осложнений лечения не было. После начала двухуровневой вентиляции было отмечено снижение индекса десатурации с 21,9 до 12,0 в час (Р<0,05) при хорошей динамике показателей ИАГ и насыщения гемоглобина кислородом (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей эффективности респираторной поддержки на фоне назначения BiPAP-терапии . * Р<0,05

У 3 (8,3%) пациентов, из числа получающих двухуровневую вентиляцию легких, потребовалось назначение оксигенотерапии в дыхательный контур в связи с некорригируемой гипоксемией. Это привело к повышению насыщения крови кислородом с 87,9±0,5% до 94,0±0,6% (Р=0,002).

Обсуждение

Результаты исследования показали, что СОАС и ХОБЛ - достаточно часто встречаемая ассоциация заболеваний. Ведение больных с синдромом перекреста представляет собой непростую задачу. Наличие хронической ДН у 29 (80,6%) больных с синдромом перекреста и дневная гиперкапния у 6 (16,7%) пациентов предполагает использование более агрессивных, чем CPAP-терапия, методов респираторной поддержки, направленных на улучшение альвеолярной вентиляции. Это согласуется с международными рекомендациями [10]. Согласно результатам нашего исследования, потребность в двухуровневой вентиляции легких возникла в 10 (27,8%) случаях, а необходимость дополнительной подачи кислорода в дыхательный контур во время сна - у 3 (8,3%) человек. Сходные данные о потребности в BiPAP-терапии у больных с синдромом перекреста были получены в другом исследовании [8]. При проведении CPAP-терапии у 9 пациентов с синдромом перекреста чувство недостатка воздуха вследствие сопротивления выдоху отмечалось у 2 (22,2%) пациентов, что послужило поводом для назначения двухуровневой вентиляции легких. У одного из них имелась дневная гиперкапния. Согласно результатам нашего исследования, пациенты из подгруппы BiPAP-терапии имели значительно больший уровень дневной гиперкапнии и меньший уровень ночной SaO2, чем пациенты из подгруппы СРАР-терапии. При выборе метода респираторной поддержки у больных с синдромом обструктивного апноэ во сне необходима оценка наличия хронической обструкции нижних дыхательных путей, степени и формы хронической дыхательной недостаточности, наличия и выраженности клинических, функциональных и лабораторных признаков альвеолярной гиповентиляции. Двухуровневая вентиляция легких более эффективна у больных с синдромом перекреста, дневной гиперкапнией, гипоксемией, некорригируемой с помощью CPAP-терапии, потребностью в высоком уровне лечебного давления.

Выводы

Распространенность синдрома перекреста среди больных с синдромом обструктивного апноэ во сне составила 18,8%. Потребность в двухуровневой вентиляции легких среди больных с синдромом перекреста составляет 27,8%. Наличие хронической дыхательной недостаточности у части больных с синдромом перекреста требует сочетания двухуровневой вентиляции легких и кислородотерапии в 8,3% случаях. В подгруппе BiPAP-терапии исходный показатель PaCO2 был выше на 8,7 мм рт. ст., а уровень SaO2 в ночной период ниже на 5,2%, чем в подгруппе СPAP-терапии. В результате двухуровневой вентиляции легких произошло уменьшение индекса десатурации в 1,8 раз по сравнению с CPAP-терапией.

Литература

Flenley D.C. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 1985; 6:651–661. Guilleminault C., Dement W. Sleep apnea syndromes and related sleep disorders. Sleep disorders: Diagnosis and treatment. New York: Wiley; 1978. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.). Перевод с англ. под ред. Чучалина А.Г. Москва: Издательский дом «Атмосфера»; 2008. McNicholas W.T. Impact of sleep in COPD. Chest 2000; 117 (2):485-535. Douglas N.J. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In: Kryger M., Roth Th., Dement W. Principles and practice of sleep medicine 4th ed. Philadelphia. PA: Elsevier Saunders; 2005. 1122-1135. Бабак С.Л., Григорьянц Р.А., Чучалин А.Г. Нарушения дыхания во время сна у пациентов ХОБЛ. В: Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. Москва: Бином. СПб.: Невский диалект; 1998. 216-233. Kutty K. Sleep and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 104-112. Белов А.М., Захаров В.Н. Расстройства дыхания во время сна и хроническая обструктивная болезнь легких. Кремлевская медицина 2002; 2: 74-78. Loube D.I., Gay P.C., Strohl K.P. at al. Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea Patients: a consensus statement. Chest 1999; 115:963-866. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation - a consensus conference report. Chest 1999; 116:521-534. Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. Москва; 2007.